石坚医生的科普号

风湿免疫界  2022-05-0118:00 发表于北京以下文章来源于ARD风湿快讯 ，作者Inmed编辑部ARD风湿快讯.《风湿病年鉴（ARD）》是欧洲抗风湿病联盟（EULAR）官方期刊，影响因子19.103，在风湿病学领域排名第一。风湿学苑是该期刊中文版官方指定发布平台，提供最新最前沿的学术资讯，使我国风湿领域专科医生能第一时间掌握国内外前沿诊疗进展。COVID-19大流行严重影响了风湿和肌肉骨骼疾病(RMDs)患者的生活和治疗，接种新冠疫苗可以构建免疫屏障，而且目前接种的新冠疫苗均是灭活疫苗，其不会带来病毒性疾病，也不会传播感染或改变患者基因信息，而且也没有任何证据表明疫苗会给未出生的孩子带来风险，已证实其在RMDs患者中以及服用免疫抑制药物的患者中是安全的。在其它传染疾病（如流感）中，灭活疫苗也已证实对免疫抑制的患者有效。总之，没有理由阻止RMDs患者和服用影响免疫系统药物的患者接种新冠疫苗。然而，接种新冠疫苗给RMDs患者带来希望和前景，但同时也存在一些问题。为解决这些问题，EULAR成立了特定工作小组，基于既往的管理意见提出了最新的建议。“服用免疫抑制药物的RMDs患者何时接种疫苗效果最佳？理想情况下，RMDs患者应在处于低疾病活动或缓解状态时接种疫苗；对于间歇性使用免疫抑制剂的患者，最好在免疫抑制前接种疫苗。当免疫抑制程度较低时，接种疫苗最有效，暂停或减少免疫抑制剂可能会增加复发的风险，因此，一般不建议停用或只是暂时中断或减少免疫抑制药物（接受利妥昔单抗治疗的患者，需咨询您的风湿病专家）。RMDs患者群体对疫苗的免疫应答的研究数据表明，免疫抑制药物利妥昔单抗、环磷酰胺、吗替麦考酚酯（MMF）、abatacept或长期每日泼尼松使用剂量≥10mg可能会降低对疫苗的应答。因此，在大多数国家，建议服用免疫抑制药物的患者应在接种第二剂疫苗后至少1个月再接种第三剂。除了接种新冠疫苗外，EULAR强烈建议对RMDs患者和服用免疫抑制药物治疗的患者接种肺炎球菌和流感疫苗。“关于RMDs患者和服用免疫抑制药物的患者接种疫苗的常见问题及建议01.RMDs患者需要接种疫苗吗？普遍认为，只有通过接种疫苗才能控制住COVID-19大流行。RMDs患者需要接种疫苗，EULAR鼓励所有人接种COVID-19疫苗。02.RMDs患者需要接种第三剂疫苗吗？根据科学证据，一些RMDs患者将需要进行第三次疫苗接种，作为初始疫苗接种周期的一部分。03.哪款疫苗最适合RMDs患者？目前尚无在RMDs患者中比较疫苗的有效性和安全性的大型研究数据，因此无法对RMDs患者提供关于疫苗选择的建议。在许多国家，并不是所有的疫苗都可接种，接种哪款疫苗由国家的政策决定。接种任何已批准的疫苗，肯定比不接种要好。04.新冠疫苗和流感疫苗可以同时接种吗？新冠疫苗和流感疫苗可以同时接种，而且不同时接种也没有问题。05.感染新冠病毒后已康复，还需要接种疫苗吗？对于已治愈的新冠肺炎患者，接种新冠疫苗是安全的，并且提供了显著的额外保护效力。在许多国家，通常在新冠肺炎康复后2-6个月接种一剂而不是两剂疫苗。06.如果正在服用抗风湿性药物或免疫抑制药物，可以接种疫苗吗？对于正在服用抗风湿药物或免疫抑制药物的患者，可以接种新冠疫苗。但主要的问题是疫苗接种是否足够有效。如果正在使用免疫抑制药物，需向风湿病专家咨询关于可能降低的疗效问题。07.疫苗是否会干扰药物治疗？不会。08.是否需要测量疫苗接种后的抗体反应？测量疫苗接种后的抗体反应是为了收集科学数据，对患者群体进行研究，以指导临床实践。在个别患者的常规临床治疗中不推荐使用，很大程度上是因为尚不清楚何种抗体水平可以预测对感染的保护。09.新冠疫苗的副作用有哪些？已批准的现有疫苗非常安全，其副作用与流感疫苗相似。根据所报道的罕见副作用，不同的国家对不同的疫苗有不同的接种年龄限制。这与是否患有RMDs无关。10.万一发生复发，该怎么处理？接种过新冠疫苗的RMDs患者中报告的复发率与未接种疫苗的RMD患者相同。复发不太可能与疫苗本身有关，但如果因任何原因出现任何复发，建议联系您的风湿病专家。11.如果副作用持续时间超过48小时，该怎么处理？以上现象不太可能出现，如果有请联系您的风湿病专家。12.新冠疫苗是否需要像其它疫苗一样（如流感疫苗）需要每年接种？目前还不清楚，但将来很可能是这样。13.新冠疫苗的长期影响？迄今为止的数据表明，与其它疫苗一样，新冠疫苗在短期内和长期内都是安全的。相比之下，感染新冠不仅会在短期内导致严重疾病，而且所谓的“长期COVID-19”会在数月出现严重症状。14.RMDs患者感染COVID-19的风险是否更高？没有证据表明RMDs患者感染该病毒的风险更高。15.RMDs患者感染COVID-19后预后不良的风险是否更大？当存在其它共病（如慢性肺部疾病）或主要器官损伤（如肾脏问题）时，风险可能会更高。16治疗是否会增加COVID-19严重感染的风险？大多数治疗RMDs的药物都与严重感染无关。迄今为止，唯一证实与COVID-19严重结局相关的治疗药物有利妥昔单抗、环磷酰胺、MMF或每日使用糖皮质激素超过10mg。如果RMDs患者正在服用以上药物，建议与风湿病专家咨询最佳治疗选择。

直播时间：2022年04月21日10:57主讲人：石坚副主任医师益阳市中心医院风湿免疫科

“啊！多么痛的领悟，你曾是我的全部，只是我回首来时路的每一步都走的好孤独啊！多么痛的领悟……“多少个夜深人静的夜晚，您是否常常捧着红肿热痛的脚或膝盖，哼着辛晓琪的《领悟》，在凄冷的夜里等天明，后悔自己昨晚不应该美酒配海鲜，只享着眼前的快活，图一时之乐……只有痛风急性发作过的人才会明白，那是一种“会呼吸的痛“的体验，一定能排满清十大酷刑之一，让人”痛疯“的痛。怎样才能避免这种噩梦，你想知道的全在这：（一）痛风不仅仅是“痛疯“1.关节变形、致残关节疼痛是痛风最常见的表现，如果仅有一两次发作，只会造成一些短期的疼痛，但如果不积极治疗，关节痛会反复发作，而且长期炎症反应会破坏关节结构，逐步出现关节变形，甚至导致关节功能丧失、致残。2.痛风性肾病肾脏是第二受害者，因为尿酸大部分需要通过肾脏排泄，过多的尿酸盐会在肾脏沉积形成尿酸结晶，直接损伤肾脏，加剧肾脏负担，使尿肌酐上升，肾功能逐渐下降，这样便造成了恶性循环，最终会导致尿毒症，需终生透析治疗。3.糖尿病高尿酸血症是发生糖尿病的独立危险因素。高尿酸血症会大大降低人体对葡萄糖的利用能力，影响胰岛素发挥正常作用，导致血糖上升。随着尿酸水平的增高，发生糖尿病的风险也越高。4.肥胖和高脂血症高尿酸血症人群中合并高脂血症、肥胖的比例在女性和男性中分别高达68%和71%；肥胖者血尿酸水平增加，且因肥胖类型不同而表现为不同的病态；很多患者在有效的降尿酸治疗后，体重也得到了有效控制。同样，降血脂治疗也可协助降尿酸治疗。5.高血压和动脉粥样硬化高血压和高尿酸存在一定因果关系。高血压导致肾功能下降，进而影响肾脏对尿酸的排泄是尿酸增高的原因之一。而尿酸结晶沉积于血管壁引起局部炎症反应，损伤内皮细胞，促进脂质沉积、血栓形成是促进动脉粥样硬化的重要因素。临床研究证实，高尿酸血症和冠心病的发生发展以及预后都密切相关，对于已经确诊冠心病的患者，血尿酸高于450umol/l人群的死亡率是血尿酸低于300umol/l人群的5倍。6、神经系统疾病因为长期高尿酸血症会促进动脉粥样硬化进展，也同时增加了脑卒中的风险。流行病学和临床研究证实，高尿酸血症相对尿酸正常人群，其发生脑卒中的风险增加47%，脑卒中死亡的风险增加26%。另外，高尿酸症是慢性心力衰竭死亡率的一项独立的预测指标,血尿酸过高与心衰死亡率显著相关，而且尿酸值越高，心衰患者死亡率增加得越明显。缺血性心肌病死亡的患者，其血尿酸水平最高；血管病变越明显，尿酸的血浓度增高就越显著。也就是说，应把尿酸高当成血压血糖高、血脂异常一样加以重视。（二）预防痛风，不仅仅是忌口糖尿病需控制饮食老百姓都知道，痛风不能喝酒吃海鲜也都耳熟能详，但有些小细节也必须注意，如：市面上苏打水里大多含果糖，干扰尿酸代谢，就算没有糖尿病的痛风患者也不建议喝；急性期关节要制动，不用急着锻炼……调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。痛风患者应遵循下述原则：1限酒；2减少高嘌呤食物的摄入；3防止剧烈运动或突然受凉；4减少富含果糖饮料的摄入；5大量饮水(每日2000ml以上)；6控制体重；7增加新鲜蔬菜的摄入；8规律饮食和作息；9规律运动；10禁烟。（三）治疗痛风，不仅仅是止痛痛风不仅仅止痛这么简单，不但急性期需治疗，缓解期更需达标治疗。另外，配合药物的物理康复治疗同样重要。1.急性关节炎发作期卧床休息，抬高患肢，局部可以冷敷；要及时抗炎止痛，使用非甾体类抗炎药，秋水仙碱，严重的可以使用糖皮质激素，但激素不要滥用。急性期不加用降尿酸药物（如果原来一直服降尿酸药也不需要停），等急性期炎症控制后再使用降尿酸药物。2.痛风发作的间歇期寻找病因，控制饮食，降低尿酸，预防发作；同时在医生指导服降尿酸药物；目前全球范围内降尿酸的药物有两大类，一类是抑制尿酸合成的药物，如别嘌醇、非布司他，另一类是增加尿酸排泄的药物，如苯溴马隆、丙磺舒。在这里，我们不建议大家自行选择药物服用，因为每个病人都是独立的个体，每个药物都有严格的适应症和禁忌症，且用药需严密监测不良反应，一定要在专业医师的指导下服用。痛风的治疗强调“达标控制”，所谓达标控制是指将血尿酸水平控制在目标范围内，例如：单纯痛风患者，血尿酸水平要降到360微摩尔/升，如果有大量痛风石的患者，血尿酸的控制要更为严格，要控制在300微摩尔/升。许多人在血尿酸降至正常就马上停药，也是痛风反复发作的原因之一。

直播时间：2021年10月12日12:26主讲人：石坚副主任医师益阳市中心医院风湿免疫科

一、高尿酸血症不等于痛风 许多人通过体检发现尿酸增高后来就诊，认为自己就是“痛风”，事实上，高尿酸血症是痛风最重要的生化标准，但并非痛风的同义词。 痛风是嘌呤代谢异常和（或）尿酸排泄减少所引起的一种疾病，其临床特征为高尿酸血症，反复发作的急性关节炎，尿酸盐形成痛风石沉积，慢性痛风石性关节炎等，未经正规治疗，最后通常会演变成痛风性肾病，还是心血管疾病的危险因素。 二、治疗痛风限制高嘌呤饮食是基础 研究表明，即使严格的低嘌呤饮食，血尿酸浓度的下降也很有限，相反若饮食毫无节制，却可使血尿酸浓度迅速升高到随时可能发作的状态；从另一角度看，痛风患者常同时伴有高脂血症，高血压和糖尿病，这些疾病本来就需要饮食的控制，故饮食控制是必需的。 三、痛风高发人群及合并情况 1、痛风高发人群主要有两大类：男性多为40-60岁，事业有成应酬多，美食与酒类消耗量大；女性则多为绝经后，尤合并高血压病并服用利尿剂者。 2、体型肥胖，合并高甘油三酯血症、高血糖、高血压。 3、服用影响尿酸排泄的药物，最常见的为利尿剂、低剂量阿司匹林。 4、有痛风家族史，或者家族亲属中尿路结石病史。 四、痛风发作常选择哪些关节？ 70%的痛风患者首发关节疼痛是第一跖趾关节；当然，也可以发生在足背、阿基里斯肌腱、足后跟、踝和膝关节等部位；另外手指、肘等上肢关节也可能发生，其中90%以上首次发生部位为下肢关节。 痛风发作是尿酸变成尿酸钠结晶，炎症产生之后发生的，因此容易发生结晶的地方都可以发生痛风关节炎的发作。 那么哪些条件下容易发生结晶呢？首要条件是尿酸在蛋白质少的地方和钠结合生成结晶。结晶按顺序易发生在酸性强、经常运动和承重部位、温度低的部位。故结晶易发生的部位就是关节、耳廓、肾脏、尿路，跖趾关节满足上面说的所有条件，所以最常见及首发。当然我们在临床上也见到过其他部位的，不是一定要满足所以条件才发生。 五、尿酸稳定及关节不痛了不可以停止所有治疗 痛风的治疗需坚持服药及配合饮食疗法。有的患者尿酸正常后就放弃了药物治疗，这种随意停药后不久就会再次升高。正确的治疗是在尿酸下降到目标值之后，在医生的指导下减少药量，一般情况治疗分为三个阶段： 第一阶段是针对痛风急性发作进行的，也就是急性期治疗，以缓解疼痛为主要目的。 第二阶段是痛风发作消失后，进入控制尿酸的初期治疗，饮食治疗为基础，药物治疗为主，配合生活方式调整及日常护理，时间3-6个月。以逐渐降低尿酸及达到目标值为这个阶段的任务。 第三个阶段是巩固控制尿酸初期治疗的疗效，为预防并发症及复发，基本确定长期用药方案。

常常有痛风病友即使控制了高、中嘌呤食物尿酸还是高、还有痛风发作，这究竟是为什么呢？ 要知道其原因首先要知道尿酸的形成不仅外源性因素还有内源性因素；外源性即食物分解代谢生成，约占全部尿酸的20%，内源性尿酸生成是体内正常生理代谢过程的氨基酸、磷酸核糖、核酸分解产生，占全部血尿酸的80%。有研究发现，停止摄入高嘌呤食物，可使血尿酸水平在短期内下降，但下降的幅度是每100ml中下降1mg左右。内源性血尿酸增高，有以下原因：1、正常生理过程中细胞死亡，核酸分解使尿酸增高；2、反复发作的痛风患者，由于尿酸结晶沉积在肾脏造成的肾功能的下降使得肾脏排泄尿酸能力下降；3、由于痛风患者合并肥胖、高血压和动脉硬化等疾病，治疗高血压的药物如利尿剂，使肾小管重吸收尿酸盐增加；肥胖人节食减肥时，机体动用了沉积的脂肪以供能量，脂肪代谢中产生的大量酮体也可阻止尿酸的排泄；4、某些药物降低肾脏对尿酸的清除，也有的药物可以促进尿酸盐的合成；5、剧烈运动所致的肌肉收缩，以及外科手术治疗和放射性治疗都可以使能量代谢中的三磷酸腺苷急剧增加，其代谢产物（次黄嘌呤和黄嘌呤）明显增加，导致转换不平衡，使血尿酸增高而诱发痛风。 痛风患者之所以血尿酸增高，是因为嘌呤代谢紊乱，内外源性尿酸生成过多或尿酸清除降低所致，控制饮食只是减少了一小部分外源性因素，要想达到治疗目的还需个体化选择好降尿酸药物；避免使用升高尿酸水平的药物及健康的生活方式等。

随着新冠疫苗接种人数不断增多公众又出现了一些新的问题就是“我这种情况能不能打？”，有时接种人员也难以确定，为进一步落实好新冠病毒疫苗接种工作，及时为公众和接种人员提供新冠病毒疫苗接种禁忌和注意事项的科学识别与应对，黑龙江省疾病预防控制中心制定《新冠病毒疫苗接种禁忌和注意事项指引（第二版）》。明确了31种可以接种的情况，6种暂缓接种的情况，6种不可以接种的情况，以及15种其他情况，对接种新冠病毒疫苗公众常见的问题给出了更为详细明确的指导建议。可以接种的情况：1、已知对尘螨、食物（鸡蛋、花生、海鲜、芒果）、花粉、酒精、青霉素、头孢或者其他药物过敏，可以接种。2、患有心脏病、冠心病，冠状动脉粥样硬化等疾病，不是急性发作期，可以接种。3、健康状况稳定，药物控制良好的慢性病人群不作为新冠病毒疫苗接种禁忌人群，建议接种。4、高血压药物控制稳定，血压低于160/100mmHg，可以接种。5、糖尿病药物控制稳定，空腹血糖≤13.9mmol/L，无急性并发症（酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒），可以接种。6、甲减患者服用稳定剂量左甲状腺素（优甲乐），甲功正常，可以接种。7、慢性湿疹没有明显发作，且处于非治疗阶段，可以接种。8、慢性荨麻疹当前症状不明显，且处于非治疗阶段，可以接种。9、慢性鼻炎、慢性咽炎症状不明显，可以接种。10、慢性肝炎非治疗阶段，肝功正常，可以接种。11、肺结核不是活动期，可以接种。12、银屑病非脓疱型等急性类型，处于非治疗阶段，可以接种。13、白癜风处于非治疗阶段，可以接种。14、慢阻肺非急性发作期，无明显咳喘，可以接种。15、强直性脊柱炎无急性疼痛表现，且炎症指标无明显异常可以接种。16、抑郁症药物控制良好，生活工作如常，可以接种。17、精神疾病患者，病情稳定，可以接种。18、用于治疗糖尿病的各种药物（包括注射胰岛素），均不作为疫苗接种的禁忌。19、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等等）总体原则是谨慎接种。一般情况下，在病情稳定时可以接种新冠灭活疫苗和重组亚单位疫苗。20、恶性肿瘤术后超过三年，不再进行放化疗；肾病综合征；肾移植后吃免疫抑制药物；艾滋病患者、HIV 感染者，建议接种灭活疫苗或重组亚单位疫苗。21、阴道炎，尿道炎等泌尿系统感染，无发热，处于非治疗阶段，可以接种。22、单纯腹泻，无发热，每日不超过三次，可以接种。23、心脏病、支架、搭桥、安装起搏器，术后恢复正常，可以接种。24、器官移植术后，恢复良好，体征平稳，建议用新冠灭活疫苗。25、脑梗塞治愈者，或有后遗症(且病情稳定、血压控制平稳)者，可以接种。26、阑尾炎术后、人工流产术后，身体恢复良好，没有其他不适的话，可以接种。27、骨折、外伤，无感染发热，可以接种。28、备孕期、哺乳期可以接种，哺乳期可继续哺乳。29、男性不存在因备孕不能接种新冠病毒疫苗的问题。30、月经期可以接种。31、侏儒症可以接种。暂缓接种的情况：1、任何原因（感冒、伤口感染、局部炎症）引起的发热（腋下体温≥37.3℃），暂缓接种。2、痛风发作、重感冒、心梗、脑梗等疾病急性发作期，暂缓接种。3、恶性肿瘤患者手术前后，正在进行化疗、放疗期间，暂缓接种。4、头痛，头晕，恶心，呕吐，胸闷，胃部不适等，暂缓接种，查明原因再考虑是否接种。5、荨麻疹发作期，有皮肤瘙痒症状，暂缓接种。6、诺如病毒或其它病毒引起的急性腹泻，暂缓接种。不可以接种的情况：1、患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等），不能接种。2、既往接种疫苗出现严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等），不能接种。3、对疫苗成分及辅料过敏者不能接种，灭活新冠病毒疫苗辅料主要包括：磷酸氢二钠、氯化钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝。4、正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。5、妊娠期妇女不能接种。6、患血小板减少症或出血性疾病的，不能接种。其他情况：1、接种后发现怀孕不需要终止妊娠，建议做好孕期检查和随访。2、对于有备孕计划的女性，不必仅因接种新冠病毒疫苗而延迟怀孕计划。3、新冠病毒疫苗不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14 天。4、任何情况下，当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白时，不考虑间隔，优先接种上述疫苗和免疫球蛋白。5、如果先接种了狂犬疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白等，需先完成上述疫苗最后一针接种，间隔 14 天后可以接种新冠病毒疫苗。6、注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响疫苗免疫效果。7、既往新冠肺炎病毒感染者（患者或无症状感染者），在充分告知基础上，可在6个月后接种1剂新冠病毒疫苗。8、在疫苗接种前无需开展新冠病毒核酸及抗体检测。9、接种后不建议常规检测抗体作为免疫成功与否的依据。10、现阶段建议用同一个疫苗产品完成接种。如遇当地疫苗无法继续供应、或者异地接种等特殊情况，无法用同一个疫苗产品完成接种时，可采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。11、新冠灭活疫苗需要接种2剂，未按免疫程序完成者，建议尽早补种。免疫程序无需重新开始，补种完成相应剂次即可。12、新冠灭活疫苗在14-21天完成2剂接种的，无需补种。13、现阶段暂不推荐加强免疫。新冠灭活疫苗按照免疫程序完成两剂次，不再加强。14、其他情况请咨询接种点医生。15、没有上臂人员，可以在大腿前外侧中部，肌内注射。

皮肌炎和多发性肌炎病友的饮食也应遵循风湿性疾病总的饮食原则；这些病友在疾病发热期间会引起食欲不振，有的累及消化道或个别病友受药物的影响会出现一些消化道的症状，所以饮食以清淡为主，食用半流质，吃新鲜水果或者蔬菜，可饮清凉饮料。 疾病活动期，饮食调理应以高热量，高蛋白，容易消化、含丰富维生素食物为主；忌食生冷、油腻、甜粘及辛辣刺激食物，需戒烟、戒酒。

常常听到类风湿关节炎病友诉说：阴天、下雨天、寒冷、潮湿的时候，关节肿胀和疼痛加重，这是什么原因呢？ 由于类风湿关节炎患者的关节及其周围血管神经功能不全，血管舒缩缓慢及不充分且皮温升降迟缓造成的，潮湿时湿度增加，致使关 节神经的敏感性增加，而寒冷时血流缓慢，血中的滑膜内纤维蛋白原增多及血中肾上腺素水平升高，甚至暂时性血栓形成，加上温度下降时，血中冷球蛋白凝集及滑液内透明质酸含量增多，致使滑液粘度增加，加大关节运动的阻力，从而使关节疼痛加重。 类风湿关节炎发病在温带、寒带及亚热带多见，热带少，潮湿地区多，干热地区少。 发病机制及发病率都提示环境因素参与了类风湿关节炎的发生，所以，病友们在日常生活中需避免冷、潮湿等因素刺激，注意保暖等。